Tratamiento de la hipertensión

Objetivos. 

• Conocer la fisiopatología de la hipertensión. 
• Describir los principios del tratamiento de la hipertensión. 
• Presentar los diferentes clases de fármacos que se utilizan en el tratamiento de la hipertensión.

Fisiopatología de la hipertensión. 

La hipertensión es una de las principales enfermedades en seres humanos a nivel general. En todo el mundo, cada año causa 7.6 millones de fallecimientos (13 a 15% del total). Suele acompañarse de otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares e incrementa la carga total de los factores de riesgo. El tratamiento antihipertensivo aminora claramente los riesgos de enfermedad cardiovascular y renal, pero grandes segmentos de la población de hipertensos no reciben trata miento o son tratados de manera inadecuada.

La hipertensión no es sólo una enfermedad sino un síndrome con múltiples causas. La causa casi siempre permanece desconocida y los casos se agrupan bajo el término hipertensión esencial. La hipertensión se define como una presión arterial de más de 140/90 mmHg en adultos en por lo menos tres visitas consecutivas al consultorio del médico. Se considera que las personas cuya presión arterial está entre lo normal y 140/90 mmHg, tienen prehipertensión, y las personas cuya presión arterial cae en esta categoría deben modificar de manera apropiada su estilo de vida para disminuir su presión arterial a menos de 120/80 mmHg.

Principios de la terapia antihipertensivo. 

El objetivo del tratamiento de la hipertensión es disminuir el riesgo cardiovascular; por tanto, pueden requerirse otras intervenciones dietéticas y farmacológicas para tratar estos factores de riesgo adicionales. El trata miento farmacológico eficaz para los hipertensos disminuye la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular, reduciendo el riesgo de accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca. La farmacoterapia es recomendable en personas con tensiones arteriales ≥140/90 mmHg. El grado de beneficio obtenido de tales fármacos depende de la magnitud de la disminución de la presión arterial. La disminución de 10 a 12 mmHg de la presión sistólica y de 5 a 6 mmHg en la diastólica confiere las disminuciones relativas de riesgo de 35 a 40% para el caso de la apoplejía y 12 a 16% para la cardiopatía congestiva en término de cinco años de haber comenzado el tratamiento. Disminuyó a la mitad el riesgo de insuficiencia cardiaca.

Clases de medicamentos antihipertensivos.

Los fármacos antihipertensivos se pueden clasificar según sus lugares o mecanismos de acción. Las consecuencias hemodinámicas del tratamiento a largo plazo con agentes antihipertensivos  brindan una justificación para los posibles efectos complementarios del tratamiento concurrente con dos o más fármacos.

Diuréticos. 

• Tiazidas.

• Diuréticos de asa. 

• Ahorradores de K+.

Para más información ver el tema de diuréticos.  

Agentes simpaticolíticos.  

Los antagonistas de los receptores adrenérgicos α y β han sido los pilares de la terapia antihipertensiva.

• B bloqueadores.

Mecanismo y sitio de acción: El antagonismo de los receptores adrenérgicos β afecta la regulación de la circulación a través de una serie de mecanismos, que incluyen una reducción en la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca. 

Usos terapéuticos: Los β bloqueadores proporcionan una terapia eficaz para todos los grados de hipertensión. Las diferencias marcadas en sus propiedades farmacocinéticas deben ser consideradas; se prefiere la dosificación una vez al día para un mejor cumplimiento.

Fármacos representativos: En este grupo se tiene al atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol, nadolol, nebivolol, propranolol, timolol. 

Efectos adversos: Los grupos de estos fármacos deberán evitarse en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias (p. ej., asma) o con disfunción nodal SA o AV o en combinación con otros fármacos que inhiben la conducción AV como el verapamilo. 

• Bloqueadores alfa.

Mecanismo de acción: Inhibe la vasoconstricción inducida por las catecolaminas endógenas; la vasodilatación puede ocurrir en ambos: vasos y venas de resistencia arteriolar. El resultado es una caída en la presión sanguínea debido a la disminución de la resistencia periférica.

Fármacos representativos: Los fármacos de este grupo son prazosina, terazosina, doxazosina, fenoxibenzamina. 

Efectos adversos: El uso de doxazosina como monoterapia para la hipertensión aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva. Esto puede ser un efecto de clase que representa un efecto adverso de todos los bloqueadores α1 y ha llevado a recomendaciones de no usar esta clase de medicamentos en pacientes con insuficiencia cardiaca. 

Medicamentos simpaticolíticos de acción central.

•  Metildopa 

 Un agente antihipertensivo de acción central, es un profármaco que ejerce su acción antihipertensiva a través de un metabolito activo. Un análogo de DOPA, es metabolizado por la descarboxilasa de aminoácidos l-aromáticos en neuronas adrenérgicas a la α-metildopamina, que luego se convierte en α-metilnorepinefrina, el metabolito farmacológicamente activo. 

Usos terapéuticos: es un fármaco preferido para el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo en función de su efectividad y seguridad tanto para la madre como para el feto. 

Efectos adversos: Produce sedación transitoria, disminución de la energía psíquica incluso de depresión, puede producir sequedad en la boca, disminución en la libido, signos parkinsonianos, hiperprolactinemia puede ser lo suficientemente pronunciado como para causar ginecomastia y galactorrea.

•  Clonidina y moxonidina.

La farmacología detallada de los agonistas adrenérgicos α2, clonidina y moxonidina. Estos fármacos estimulan los receptores α2A adrenérgicos en el tronco encefálico, lo que produce una reducción del flujo simpático del CNS. El efecto hipotensor se correlaciona directamente con la disminución de las concentraciones plasmáticas de NE.

Usos terapéuticos: Los efectos sobre el CNS son tales que esta clase de medicamentos no es una opción líder para la monoterapia de la hipertensión. De hecho, no existe un lugar fijo para estos medicamentos en el tratamiento de la hipertensión.

Efectos adversos: La sedación y la xerostomía son efectos adversos prominentes. La xerostomía puede ir acompañada de mucosa nasal seca, ojos secos e hinchazón y dolor de la glándula parótida. La hipotensión postural y la disfunción eréctil pueden ser prominentes en algunos pacientes.

• Reserpina.

La reserpina se une fuertemente a las vesículas de almacenamiento adrenérgico en las neuronas adrenérgicas centrales y periféricas y permanece unida durante periodos prolongados. La interacción inhibe el transportador de catecolamina vesicular VMAT2.

Usos terapéuticos:  La reserpina en dosis bajas, en combinación con diuréticos, es efectiva en el tratamiento de la hipertensión, especialmente en los ancianos. Se necesitan varias semanas para lograr el máximo efecto.

Efectos adversos:  La mayoría de los efectos adversos de la reserpina se deben a su efecto sobre el CNS. La sedación y la incapacidad para concentrarse o realizar tareas complejas son los efectos adversos más comunes. Más grave es la depresión psicótica ocasional que puede conducir al suicidio.

Bloqueadores del canal de Ca2+. 

• Los agentes bloqueadores del canal de Ca2+ son un grupo importante de medicamentos para el tratamiento de la hipertensión. La base de su uso en la hipertensión proviene del entendimiento de que la hipertensión generalmente es el resultado de una mayor resistencia vascular periférica. 

• Todos los bloqueadores de los canales de Ca2+ reducen la presión sanguínea al relajar el músculo liso arteriolar y disminuir la resistencia vascular periférica. Como consecuencia de una disminución de la resistencia vascular periférica, los bloqueadores de los canales de Ca2+ provocan una descarga simpática mediada por un reflejo barorreceptor. 

Fármacos representativos: De las dihidropiridinas se tienen los fármacos amlodipino, felodipino,  lercanidipino, nifedipino y nitrendipino.

Efectos adversos: El nifedipino de liberación inmediata y las dihidropiridinas de acción corta pueden causar taquicardia e hipotensión y desencadenar angina,  otros efectos no deseados: edema periférico (dihidropiridinas).

Inhibidores de la renina-angiotensina.

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. 

Los inhibidores de la ACE inhiben la conversión de AngI a AngII. La inhibición de la producción de AngII reduce la presión sanguínea y mejora la natriuresis. La ACE es una enzima con muchos sustratos; por tanto, hay otras consecuencias de su inhibición, incluida la inhibición de la de gradación de la bradicinina, que tiene efectos beneficiosos antihipertensivos y protectores. 

Usos terapéutico: La inhibición de la ACE reduce la resistencia vascular sistémica y la presión arterial media, diastólica y sistólica en diversos estados hipertensivos, excepto cuando la presión arterial alta se debe al aldosteronismo primario.

Fármacos representantes: Se tienen el benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril.

Efectos adversos: Principalmente los ACE son bien tolerados por los pacientes pero estos pueden llegar a producir tos, hipotensión, falla renal aguda, angioedema y erupciones cutáneas. 

• Antagonistas del receptor AT1

Los bloqueadores del receptor AngII se unen al receptor AT1 con alta afinidad, y son más de 10 000 veces selectivos para el receptor AT1 sobre el receptor AT2. Al antagonizar los efectos de AngII, estos agentes relajan el músculo liso y promueven la vasodilatación, aumentan la excreción renal de sal y agua, reducen el volumen plasmático y disminuyen la hipertrofia celular.

Usos terapéutico: Los antagonistas del receptor AT1 tienen suficiente efecto de 24 horas con una dosis al día (excepto losartán). El efecto total de los antagonistas de los receptores AT1 sobre la presión sanguínea típicamente no se observa hasta aproximadamente 4 semanas después del inicio de la terapia.

Fármacos representativos: Losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán, olmesartán y eprosartán han sido aprobados para el tratamiento de la hipertensión. 

Efectos adversos: Los efectos adversos de los inhibidores de la ACE que resultan de la inhibición de las funciones relacionadas con AngII, estos incluyen hipotensión, hipercaliemia y función renal reducida, incluida la asociada con estenosis bilateral de la arteria renal y estenosis en la arteria renal de un solo riñón. 

Vasodilatadores. 

• Minoxidil

El sulfato de minoxidil relaja el músculo liso vascular en sistemas aislados donde el fármaco original está inactivo. El sulfato de minoxidil activa el canal de K+ modulado por ATP que per mite la salida de K+, y causa hiperpolarización y relajación del músculo liso.

Usos terapéuticos:  El minoxidil sistémico se reserva mejor para el tratamiento de la hi pertensión extrema que responde mal a otros medicamentos antihipertensivos, especialmente en pacientes varones con insuficiencia renal. El minoxidil nunca debe usarse solo; debe administrarse al mismo tiempo que un diurético para evitar la retención de líquidos, con un fármaco simpaticolítico (p. ej., bloqueador β) para controlar los efectos cardiovasculares reflejos.

Efectos adversos: Los efectos adversos del minoxidil, que pueden ser graves, se dividen en tres categorías principales: retención de líquidos y sal, efectos cardiovasculares e hipertricosis.

Terapia no farmacológica de la hipertensión.

• La reducción en el peso corporal para las personas con sobrepeso moderado o francamente obesas puede ser útil.

• La restricción del consumo de sodio reduce la presión arterial en algunos pacientes.

•  La restricción de la ingesta de etanol a niveles modestos (consumo diario <20 g en mujeres, <40 g en hombres) puede disminuir la presión arterial. 

•  El aumento de la actividad física mejora el control de la hipertensión.

Fuentes: 

Laurence L. Bruton, Randa Hilal-Dandan, Bjorn C. Knollmann.(2019). Las bases farmacológicas de la terapéutica. (Ed 13ra).

Gary D. Hammer, Stephen J. Mcphee.(2015). Fisiopatología de la enfermedad.(Ed 7ma). 

D. L. Kasper, A. S. Fauci, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson,  Dan L. Longo, Joseph Loscalzo.(2016)Harrison Medicina Interna.(Ed 19a).