Diuréticos

Objetivos. 

• Aprender la fisiología y anatomía renal.
• Conocer la clasificación de los diuréticos. 
• Enlistar los diferentes grupos de diuréticos.
• Conocer la acción de la vasopresina. 

Fisiología y anatomía renal. 

En una persona sana con dos riñones por completo funciona les se generan cerca de 100 a 120 ml/min de filtrado glomerular. Con esto, suelen retenerse moléculas de menor tamaño, inclusive por efectos de carga o  por que se encuentran unidas a otras proteínas para darles un mayor tamaño efectivo.  Alrededor de 20% del gasto cardiaco va a los riñones. La sangre se filtra en los riñones, lo cual elimina los desechos en especial urea y compuestos que contienen nitrógeno y regula los electrólitos extracelulares y el volumen intravascular.

La unidad anatómica de función del riñón es la nefrona, una estructura que consiste en un penacho de capilares que se denomina glomérulo, el sitio en el cual se filtra la sangre, y un túbulo renal a partir del cual el agua y las sales en el líquido filtrado se recuperan.

https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/19932.htm

Principios de la acción de diuréticos.

Ahora hablemos los principios de la acción de los diuréticos, que es lo que nos interesa, pues bien, los diuréticos son fármacos que incrementan la velocidad del flujo de la orina, clínicamente hablando los diuréticos que se emplean o que tienen una utilidad terapéutica hacen que se aumente la excreción de Na+ (natriuresis) y de un anión acompañante que generalmente es el Cl-. Y es que los diuréticos su principal aplicación para reducir el volumen de liquido extracelular, en otras palabras un edema, que puede ser subyacente a una enfermedad  cardiaca, hepática o renal. 

Pero eso no es todo lo que los diuréticos hacen y es que si lo vemos de un punto de vista más funcional entendemos que los efectos de estos fármacos llegan incluso hasta modificar la conducción renal de otros cationes (p. ej., K+, H+, Ca2+ y Mg2+), aniones (p. ej., Cl–, HCO3– y H2PO4–) y ácido úrico. Además, los diuréticos pueden alterar la hemodinámica renal indirectamente. 

Clasificación de los diuréticos.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Mecanismos y sitio de acción: Los inhibidores de la anhidrasa carbónica inhiben tanto las formas unidas a la membrana como las citoplasmáticas, lo cual da como resultado una abolición casi absoluta de la  reabsorción de Na y HCO3 en el túbulo proximal. 

Usos terapéuticos: La indicación principal para los inhibidores de la anhidrasa carbónica es en el glaucoma de ángulo abierto, también se pueden emplear para el glaucoma secundario y preoperatoriamente en glaucoma de ángulo cerrado para  reducir la PIO antes de la cirugía.

Principales fármacos: Los fármacos referentes son la dorzolamida(suspensión oftálmica 20mg/ml) y la brinzolamida(suspensión oftálmica 10mg/ml) para aplicación del glaucoma de ángulo abierto, y la acetazolamida (tabletas de 250mg).

Efectos adversos: Estos fármacos al ser derivados de las sulfonamidas pueden causar una depresión en la médula ósea, efectos tóxicos en la piel, lesiones renales similares a las sulfonamidas y reacciones alérgicas en pacientes  hipersensibles a ellos. Contraindicado en pacientes embarazadas. 

Diuréticos osmóticos. 

Mecanismo y sitio de acción: Los diuréticos osmóticos actuaran tanto en el túbulo proximal como en el asa de Henle, siendo este ultimo el sitio primario de acción; y en el túbulo proximal actúa como un solutos no reabsorbibles que limitan la ósmosis del agua intersticial, lo que reduce la concentración luminal de Na hasta el punto que cesa la reabsorción de Na. 

Usos terapéuticos:  Los diuréticos osmóticos se utilizan para controlar la presión intraocular durante los ataques agudos de glaucoma y para las reducciones a corto plazo de la presión intraocular tanto preoperatoria como posoperatoriamente en pacientes que requieren cirugía ocular. Y el manitol se usa para reducir el edema cerebral y la masa cerebral antes y después de la neurocirugía y para controlar la presión intracraneal en pacientes con lesión cerebral traumática. 

Principales fármacos: El fármaco más utilizado es el manitol( frascos al 10% y 20% 10ml), también esta la urea. 

Efectos adversos: En pacientes con insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar, pueden causar un edema pulmonar franco al  paciente, la extracción de agua también causa hiponatremia lo que puede explicar los efectos  adversos comunes: dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Por el contrario la perdida de agua en exceso de electrolitos puede causar hipernatremia y deshidratación.  Los diuréticos osmóticos están contraindicados en pacientes anúricos debido a una enfermedad renal grave. La urea puede causar trombosis o dolor si se produce extravasación, y no debe administrarse a pacientes con función hepática alterada, contraindicado en pacientes embarazadas.

Inhibidores del transportador de Na+-K+2Cl-(diuréticos de asa).

Mecanismo y sitio de acción: Se  inhibe la acción del transportador paralelo de Na+,K+,2Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, también teniendo su efecto inhibitorio en la reabsorción de Ca2+ y Mg2+ por abolir el  diferencial de potencial transepitelial. 

Usos terapéuticos: Tratar la insuficiencia cardiaca congestiva crónica cuando es conveniente la disminución del volumen de líquido extracelular para minimizarla congestión venosa y pulmonar, también son muy útiles en el tratamiento de la hipertensión arterial. 

Principales fármacos: Tenemos a la furosemida(ampolla de 20mg/2ml, tabletas de 40mg), la bumetanida(ampollas de 0.5mg/2ml, tabletas de 1mg) y la torsemida(tabletas de 10mg) y ácido etacrínico no se emplea. 

Efectos adversos: Nefrotoxicidad, ototoxicidad y desequilibrio electrolítico. Contraindicado en pacientes con agotamiento grave de Na+ e hipovolemia, hipersensibilidad a las sulfonamidas y en pacientes embarazadas. 

Diuréticos tiazídicos. 

Mecanismo y sitio de acción: Inhibir el transporte del NaCl en el túbulo contorneado distal; el túbulo proximal puede representar un sitio secundario de acción. 

Usos terapéuticos: Se emplean principalmente para el tratamiento del edema que acompaña una enfermedad cardiaca(insuficiencia cardiaca congestiva), hepática(cirrosis hepática) y renales(síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica y glomerulonefritis aguda). Las tiazidas son el  fármaco que se puede tratar una insuficiencia renal crónica y único grupo de los diuréticos que se clasifican como tratamiento para la hipertensión.

Principales fármacos: Son la hidroclorotiazida(tabletas de 12,5-25-50mg) y la clorotiazida. Las  tiazidas empiezan su  acción 72h después de su administración. 

Efectos adversos: Rara vez producen los efectos adversos como: vértigo, cefalea, parestesia, debilidad, anorexia, náusea, vómito, diarrea, fotosensibilidad y erupciones cutáneas. Pero producen hipotensión, hipopotasemia, hiponatremia, hipoclorémica, alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e  hiperuricemia. Y contraindicados en pacientes embarazadas. 

Diuréticos ahorradores de K+.

Mecanismo y sitio de acción: Bloquen los canales epiteliales de Na+ en la membrana de las células principales en los túbulos distales posteriores y los  conductos colectores uniéndose a un sitio en el poro del canal. 

Usos terapéuticos: Dada la natriuresis leve que provocan por la inhibición del conducto de Na+, estos fármacos se emplean para el tratamiento del edema y la hipertensión. 

Principales fármacos: El triamtereno(tabletas de 50mg de triamtereno y 25mg de hidroclorotiazida) y la amilorida(capsula de 5mg de amilorida con 50mg hidroclorotiazida); son los únicos dos fármacos de esta clase que tienen aplicación clínica. 

Efectos adversos: El efecto adverso más peligroso de los ahorradores de K+ es la hiperpotasemia, que puede ser mortal, contraindicado en pacientes con mayor  riesgo de contraerla(insuficiencia renal, toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o  toman suplementos de K+), también en pacientes embarazadas esta contraindicado. 

Antagonistas de los receptores mineralocorticoides(ahorradores de K+).

Mecanismo y sitio de acción: Los mineralocorticoides causan retención de sal y agua e incrementan la excreción de K+ e H+ al unirse a RM específicos. Las células epiteliales en el túbulo distal terminal y el conducto colector contienen RM en el citosol con una gran afinidad por la aldosterona. 

Usos terapéuticos: Al  igual que otros diuréticos ahorradores de K+ se administran simultáneamente con tiazidas o diuréticos de asa en el tratamiento del edema y la hipertensión. 

Principales fármacos: La espironolactona(tabletas de 25-100mg) 

Efectos adversos: Al igual que con otros diuréticos ahorradores de K+ los antagonistas de los RM pueden provocar hiperpotasemia potencialmente mortal.

Hormona antidiurética(ADH) o vasopresina. 

Fuentes: 

Laurence L. Bruton, Randa Hilal-Dandan, Bjorn C. Knollmann.(2019). Las bases farmacológicas de la terapéutica. (Ed 13ra). 

Gary D. Hammer, Stephen J. Mcphee.(2015). Fisiopatología de la enfermedad.(Ed 7ma). 

La pizarra de Noe.(15 abril 2023).Hormona antidiurética. https://youtu.be/y719VvEDTR8?si=jIYEVPKmiH8dIAee